DSm IV- DSM-IV tr (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4º Ed. texto revisado) janeiro de 2002
DSM V
"Os transtornos parafílicos inclusos neste Manual são: transtorno voyeurista (espiar outras pessoas em atividades privadas), transtorno exibicionista (expor os genitais), transtorno frotteurista (tocar ou esfregar-se em indivíduo que não consentiu), transtorno do masoquismo sexual (passar por humilhação, submissão ou sofrimento), transtorno do sadismo sexual (infligir humilhação, submissão ou sofrimento), transtorno pedofílico (foco sexual em crianças), transtorno fetichista (usar objetos inanimados ou ter um foco altamente específico em partes não genitais do corpo) e transtorno transvéstico (vestir roupas do sexo oposto visando excitação sexual). Esses transtornos têm sido tradicionalmente selecionados para serem listados e terem seus critérios diagnósticos explícitos apontados no DSM por duas razões principais: são relativamente comuns em comparação com outros transtornos parafílicos e alguns deles implicam ações para sua satisfação que, devido à característica nociva e ao dano potencial a outros, são classificadas como delitos criminais.
Os oito transtornos listados não esgotam a lista de possíveis transtornos parafílicos. Muitas parafilias distintas foram identificadas e nomeadas, e quase todas poderiam, em virtude de suas conseqüências negativas para o indivíduo e para outras pessoas, chegar ao nível de um transtorno parafílico. Os diagnósticos outro transtorno parafílico especificado e transtorno parafílico não especificado são, portanto, indispensáveis e necessários em vários casos. Neste capítulo, a ordem de apresentação dos transtornos parafílicos listados corresponde, em geral, a esquemas comuns de classificação para essas condições. O primeiro grupo de transtornos baseia-se em preferências por atividades anormais. Esses transtornos são subdivididos em transtornos do namoro, os quais se assemelham a componentes distorcidos do comportamento de namoro (transtornos voyeurista, exibicionista e frotteurista), e transtornos da algolagnia, os quais envolvem dor e sofrimento (transtornos do masoquismo sexual e do sadismo sexual). O segundo grupo de transtornos baseia-se em preferências por alvo anômalo. Esses transtornos incluem um que tem como alvo outros seres humanos (transtorno pedofílico) e dois que têm outros alvos (transtornos fetichista e transvéstico).
O termo parafilia representa qualquer interesse sexual intenso e persistente que não aquele voltado para a estimulação genital ou para carícias preliminares com parceiros humanos que consentem e apresentam fenótipo normal e maturidade física. Em certas circunstâncias, o critério "intenso e persistente" pode ser de difícil aplicação, como na avaliação de pessoas muito idosas ou clinicamente doentes e que podem não ter interesses sexuais "intensos" de qualquer espécie. Nesses casos, o termo parafilia pode ser definido como qualquer interesse sexual maior ou igual a interesses sexuais normofílicos.
Existem, ainda, parafilias específicas que são geralmente mais bem descritas como interesses sexuais preferenciais do que como interesses sexuais intensos. Algumas parafilias envolvem principalmente as atividades eróticas do indivíduo; outras têm a ver sobretudo com seus alvos eróticos. Exemplos das primeiras incluem interesses intensos e persistentes em espancar, chicotear, cortar, amarrar ou estrangular outra pessoa, ou um interesse por essas atividades que seja igual ou maior do que o interesse do indivíduo em copular ou em interagir de forma equivalente com outra pessoa. Exemplos das demais incluem interesse sexual intenso ou preferencial por crianças, cadáveres ou amputados (como classe), bem como interesse intenso ou preferencial por animais, como cavalos ou cães, ou por objetos inanimados, como sapatos ou artigos de borracha.
Um transtorno parafílico é uma parafilia que está causando sofrimento ou prejuízo ao indivíduo ou uma parafilia cuja satisfação implica dano ou risco de dano pessoal a outros. Uma parafilia é condição necessária, mas não suficiente, para que se tenha um transtorno parafílico, e uma parafilia por si só não necessariamente justifica ou requer intervenção clínica.
Transtornos Parafílicos
No conjunto de critérios diagnósticos para cada transtorno parafílico listado,
o Critério A especifica a natureza qualitativa da parafilia (p. ex., foco erótico em crianças ou em expor a genitália a estranhos), e
o Critério B especifica suas conseqüências negativas (i.e., sofrimento, prejuízo ou dano a outros).
Para manter a distinção entre parafilias e transtornos parafílicos, o termo diagnóstico deve ser reservado a indivíduos que atendam aos Critérios A e B (i.e., indivíduos que têm um transtorno parafílico).
Se um indivíduo atende ao Critério A mas não ao Critério B para determinada parafilia - circunstância esta que pode surgir quando uma parafilia benigna é descoberta durante a investigação clínica de alguma outra condição -, pode-se dizer, então, que ele tem aquela parafilia, mas não um transtorno parafílico.
Não é raro um indivíduo manifestar duas ou mais parafilias. Em alguns casos, os focos parafílicos têm relação próxima, e a conexão entre eles é intuitivamente compreensível (p. ex., fetichismo com os pés e com sapatos). Em outros casos, a conexão entre as parafilias não é óbvia, e a presença de múltiplas parafilias pode ser coincidência ou ter relação com alguma vulnerabilidade generalizada a anomalias do desenvolvimento psicossexual. Seja qual for a condição, diagnósticos comórbidos de transtornos parafílicos distintos podem ser feitos quando mais de uma parafilia causa sofrimento ao indivíduo ou dano a outros. Em decorrência da natureza bipartida do diagnóstico de transtornos parafílicos, escalas aplicadas pelo clínico ou autoaplicadas e avaliações da gravidade podem abordar tanto a intensidade da parafilia em si quanto a gravidade de suas conseqüências. Embora o sofrimento e o prejuízo estipulados no Critério B sejam específicos por representar a conseqüência imediata ou final da parafilia, e não a conseqüência de algum outro fator, os fenômenos de depressão reativa, ansiedade, culpa, história profissional insatisfatória, relações sociais perturbadas e assim por diante podem ter outras origens e ser quantificados com medidas polivalentes de funcionamento psicossocial ou qualidade de vida.
O sistema mais amplamente aplicável para avaliar a intensidade de uma parafilia é aquele em que as fantasias, instintos ou comportamentos sexuais parafílicos dos indivíduos examinados são avaliados em comparação com seus interesses e comportamentos sexuais normofílicos. Em uma entrevista clínica ou em questionários autoaplicados, pode-se perguntar aos indivíduos examinados se suas fantasias, seus instintos ou seus comportamentos sexuais parafílicos são mais fracos, iguais ou mais fortes do que seus interesses e comportamentos sexuais normofílicos. Esse mesmo tipo de comparação pode ser, e geralmente é, empregado em medidas psicofisiológicas do interesse sexual, como a pletismografia peniana no sexo masculino ou o tempo de visualização em ambos os sexos.
DSM v- Transtorno do Sadismo Sexual
Critérios Diagnósticos 302.84 (F65.52)
A. Por um período de pelo menos seis meses, excitação sexual recorrente e intensa resultante de sofrimento físico ou psicológico de outra pessoa, conforme manifestado por fantasias, impulsos ou comportamentos.
B. O indivíduo coloca em prática esses impulsos com pessoa que não consentiu, ou os impulsos ou as fantasias sexuais causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
Em ambiente protegido: Esse especificador é aplicável principalmente a indivíduos institucionalizados ou moradores de outros locais onde as oportunidades de envolvimento em comportamentos sexuais sádicos são limitadas.
Em remissão completa: O indivíduo não colocou em prática os impulsos com pessoa que não consentiu, e não houve sofrimento ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas da vida do indivíduo por pelo menos cinco anos enquanto em um ambiente não protegido.
Características Diagnósticas
Os critérios diagnósticos para transtorno do sadismo sexual existem com o intuito de serem aplicados tanto aos indivíduos que admitem livremente ter tais interesses parafílicos quanto àqueles que negam qualquer interesse sexual no sofrimento físico ou psicológico de outra pessoa, apesar de evidências objetivas substanciais do contrário. Indivíduos que abertamente admitem interesse sexual intenso no sofrimento físico ou psicológico de outras pessoas são chamados de "indivíduos confessos". Se relatam também dificuldades psicossociais devido a atração ou preferências sexuais no sofrimento físico ou psicológico de outro indivíduo, podem ser diagnosticados com o transtorno do sadismo sexual.
Diferentemente, se declaram ausência de sofrimento, exemplificado por ansiedade, obsessões, culpa ou vergonha em relação a esses impulsos parafílicos, não são impedidos por eles de buscar outras metas e se suas histórias psiquiátricas ou legais indicam que não os colocam em prática, podem ser caracterizados como tendo interesse sexual sádico, mas não atendem aos critérios para transtorno do sadismo sexual. Exemplos de indivíduos que negam qualquer interesse no sofrimento físico ou psicológico de outra pessoa incluem aqueles que sabidamente infligiram dor ou sofrimento a múltiplas vítimas em ocasiões distintas, mas negam impulsos ou fantasias acerca de tal comportamento sexual e podem alegar que os episódios conhecidos de agressão sexual tenham sido sem intenção ou não sexuais.
Outros podem admitir episódios passados de comportamento sexual que tenham envolvido infligir dor ou sofrimento em um indivíduo que não consentiu, mas sem relatar qualquer interesse sexual significativo ou continuado no sofrimento físico ou psicológico de outra pessoa. Visto que esses indivíduos negam ter impulsos ou fantasias envolvendo excitação sexual por meio da dor e do sofrimento, consequentemente também negariam sentimentos de sofrimento subjetivo ou prejuízo social causados por tais impulsos. Essas pessoas podem ser diagnosticadas com o transtorno do sadismo sexual apesar de seu autorrelato negativo. Seu comportamento recorrente constitui respaldo clínico para a presença da parafilia do sadismo sexual (por atender ao Critério A) e, ao mesmo tempo, demonstra que seu comportamento de motivação parafílica está causando sofrimento clinicamente significativo, dano ou risco a outras pessoas (por atender ao Critério B).
Sadismo sexual recorrente envolvendo outros que não consentem (i.e., múltiplas vítimas, cada uma em uma ocasião distinta) pode ser interpretado, via de regra, como a presença de três ou mais vítimas em ocasiões distintas. Menos vítimas é um dado que pode ser interpretado como atendendo a esse critério caso haja múltiplas ocasiões em que tenham sido infligidos dor e sofrimento à mesma vítima ou caso haja evidências que corroborem interesse forte ou preferencial na dor e no sofrimento envolvendo múltiplas vítimas. Deve-se observar que múltiplas vítimas, conforme sugerido anteriormente, representam condição suficiente, mas não necessária, para o diagnóstico, já que os critérios podem ser atendidos se o indivíduo admite interesse sexual sádico intenso. O período de tempo do Critério A, que indica que os sinais e sintomas de sadismo sexual devem ter persistido por um período mínimo de seis meses, deve, ainda, ser entendido como uma orientação geral, e não um limite rígido, para assegurar que o interesse sexual de infligir dor e sofrimento a vítimas que não consentem não é meramente transitório. O diagnóstico, no entanto, pode ser feito quando há um período claramente continuado, embora mais curto, de comportamentos sádicos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
O uso intenso de pornografia envolvendo o ato de infligir dor e sofrimento é, por vezes, uma característica associada ao transtorno do sadismo sexual.
Prevalência
A prevalência do transtorno do sadismo sexual na população é desconhecida e amplamente baseada em indivíduos em contextos forenses. Dependendo dos critérios para sadismo sexual, a prevalência varia muito, desde 2 até 30%. Entre condenados por atos sexuais nos Estados Unidos, menos de 10% apresentam sadismo sexual. Entre indivíduos que cometeram homicídios por motivação sexual, as taxas de transtorno do sadismo sexual variam de 37 a 75%.
Desenvolvimento e Curso
Indivíduos com sadismo sexual em amostras forenses são quase exclusivamente do sexo masculino, embora uma amostra representativa da população australiana tenha informado que 2,2% dos homens e 1,3% das mulheres disseram ter-se envolvido em atividades sadomasoquistas no ano anterior. As informações sobre o desenvolvimento e o curso do transtorno do sadismo sexual são muito limitadas. Um estudo informou que as mulheres se davam conta da orientação sadomasoquista no início da vida adulta; já outro estudo informou que a idade média do surgimento do sadismo em um grupo de homens ficou em 19,4 anos. Enquanto o sadismo sexual por si só é provavelmente uma característica para toda a vida, o transtorno do sadismo sexual pode oscilar de acordo com o sofrimento subjetivo do indivíduo ou a sua propensão de causar dano a outras pessoas que não o consentem. O avanço da idade pode ter o mesmo efeito redutor sobre esse transtorno que tem em outros comportamentos sexuais parafílicos ou normofílicos.
Diagnóstico Diferencial Muitas das condições que podem ser diagnósticos diferenciais para o transtorno do sadismo sexual (p. ex., transtorno da personalidade antissocial, transtorno do masoquismo sexual, hipersexualidade, transtornos por uso de substância) ocorrem, por vezes, também como diagnósticos comórbidos. Assim, é necessário avaliar cuidadosamente as evidências de transtorno do sadismo sexual, mantendo a possibilidade de outras parafilias ou transtornos mentais como parte do diagnóstico diferencial. A maior parte dos indivíduos ativos em redes comunitárias que praticam comportamentos sádicos e masoquistas não expressa qualquer insatisfação com seus interesses sexuais, e seu comportamento não atende aos critérios do DSM-5 para transtorno do sadismo sexual. Interesse sádico, mas não o transtorno do sadismo, pode ser considerado no diagnóstico diferencial. Comorbidade Comorbidades conhecidas com transtorno do sadismo sexual baseiam-se amplamente em indivíduos (quase todos do sexo masculino) condenados por atos criminosos envolvendo atos de sadismo contra vítimas que não o consentiram. Assim, essas comorbidades podem não se aplicar a todos aqueles indivíduos que jamais se envolveram em atividade sádica com vítima que não consentiu mas que atendem aos critérios para um diagnóstico de transtorno do sadismo sexual com base em sofrimento subjetivo relativo a seu interesse sexual. Transtornos que são comumente comórbidos com o transtorno do sadismo sexual incluem outros transtornos parafílicos.
